Die Ätiologie der Schädigungen des Bewegungsapparates entsteht auf folgender Grundlage:
Steuerungsstörungen des Muskeltonus
Steuerungsstörungen der Körperachsen
Steuerungsstörungen der Gelenkzentrierung
Steuerungsstörungen der Muskelkoordination der Bewegung
Ätiologie der postnatal entstandenen Beschädigungen des Bewegungsapparates
Entwicklungsstörungen des kindlichen Bewegungsapparates
nachfolgende Entwicklungsstörungen des Bewegungsapparates
Funktionsstörungen des Bewegungsapparates im Erwachsenenalter
posttraumatische und postoperative Störungen des Bewegungsapparates bei Kindern und Erwachsenen
Rechtzeitige Diagnostik drohender Entwicklungsstörungen des Bewegungsapparates im ersten Lebensjahr
Das erste Jahr der Entwicklung des Bewegungsapparates ist außerordentlich wichtig, da sich die Folgen in diesem Zeitraum entstehender Störungen praktisch im gesamten zukünftigen Leben bemerkbar machen. Deshalb ist es sinnvoll, der Entwicklung in diesem Zeitraum Aufmerksamkeit zu widmen und sie zu verfolgen.
Es gibt mehrere Skalen zur Beurteilung der Bewegungsentwicklung des ersten Jahres; als außerordentlich praktisch erweist sich die von Dr. Vojta erstellte Skala.
Wichtig ist der Vergleich der spontanen Beweglichkeit, der provozierten Beweglichkeit in Lagereaktionen und die Reaktion der Neugeborenen- und Säuglingsreflexe. Alle diese drei Bestandteile vergleichen wir mit Rücksicht auf das aktuelle Alter des Kindes.
Genauso wie Dr. Vojta hat auch Prof. H. Prechtl beschrieben, dass Kinder mit hohem Risiko von Entwicklungsdefekten sich in der spontanen Beweglichkeit anders äußern als Kinder, deren Entwicklung nicht gestört ist. Seine Methodik der diagnostischen Beurteilung bestätigt die Bedeutung der Verfolgung der spontanen Beweglichkeit von Säuglingen. Er nannte es Beurteilung allgemeiner Bewegungen – GM (general movement) (1990). Im Verlauf der letzten 25 Jahre wurde nachgewiesen, dass die GM-Muster empfindliche Indikatoren einiger neurologischer Behinderungen sind und als ein „Fenster“ in das sich entwickelnde Gehirn verstanden werden können.
Beobachtung der spontanen Entwicklung
In der Rücken- und Seitenlage, halbsitzend auf der Seite, beim Abstützen auf die Arme und beim Stehen auf den Beinen ist ständige Regulierung notwendig.
Jedes Aufrichten und jede Bewegung benötigt eine Körperhaltungsautomatik, genau wie eine spontane Bewegung des Kindes spontane Motorik erfordert. Diese Haltung wurde in Bezug auf die spontane Motorik sorgfältig von Dr. Vojta, Prof. Prechl und weiteren Autoren analysiert und beschrieben.
Auf dieser Grundlage wurde die Bewegung, die das Kind macht, in einen Zusammenhang mit der dazu gehörenden Rumpfhaltung gebracht.
Die Analyse und Beurteilung der spontanen Motorik des Kindes dienen zur Abschätzung seines motorischen Entwicklungsalters. Dazu ist es wichtig, Bewegungsmuster zu beobachten, die das Kind durchführen kann. Bei der Beurteilung von Bewegungsmustern orientieren wir uns an denen, die ungefähr eine Hälfte der sich normal entwickelnden Kinder im ersten Lebensjahr benutzt. Sie dienen als Orientierungsmaßstab zur Beurteilung der Qualität der physiologischen Stellung der Gelenke und vor allem der Funktionsmuster der Muskulatur bzw. ihrer Steuerung. Abweichungen von der normalen Bewegungsentwicklung kann man sowohl quantitativ (Anzahl und Frequenz der Bewegung), als auch qualitativ (Heftigkeit, unangemessene Ausladung, Gesamtspannung und mangelnde Koordinierung der Bewegung) messen.
Zur Anwendung der Vojta-Methodik bei Kindern im ersten Lebensjahr mit Bewegungsstörungen verschiedener Ätiologie muss der kompetente Therapeut diese Bewegungsentwicklungsmuster kennen.
Ihre Kenntnis ist zur Beurteilung der Ausgangswerte nötig, also sowohl zur quantitativen (was macht das Kind?) als auch qualitativen (wie macht es das Kind?) Beurteilung der Körperhaltungsautomatik, der Aufrichtungs- und posturalen Reflexe sowie der phasischen Beweglichkeit des beobachteten Kindes.
Bei der Beurteilung der Beobachtungsergebnisse der spontanen Beweglichkeit von Säuglingen sollte man einige beobachtete Bereiche unterscheiden:
Beobachtung der spontanen Beweglichkeit des gesamten Körpers in der Rückenlage
Beobachtung der Kopflage
Beobachtung der Haltung und der Bewegungen der oberen Gliedmaßen
Beobachtung der Haltung und der Bewegungen der unteren Gliedmaßen
Beobachtung der Beckenstellung
Beobachtung der Stützbasis des Körpers
Beobachtung der spontanen Beweglichkeit des gesamten Körpers in der Bauchlage
Beobachtung der Kopfhaltung
Beobachtung der Haltung und
Bewegungen der oberen Gliedmaßen
Beobachtung der Haltung und
der Bewegungen der unteren
Gliedmaßen
Beobachtung der Beckenstellung
Beobachtung der Stützbasis des Körpers oder der Stützpunkte
Beurteilung des Atmungsstereotyps
Beurteilung des Drehstereotyps
Beurteilung des Kriech- und Krabbelstereotyps
Beurteilung des Vertikalisierungsstereotyps, des quadrupedalen Gehens
Beurteilung des Lauf- und Greifstereotyps
Beobachtung und Beurteilung der provozierten Beweglichkeit – der Lagereaktionen
Lagereaktionen oder anders gesagt – Dr. V. Vojta war ein Genie. Seit Mitte der 50er Jahre suchte Dr. V. Vojta eine Möglichkeit, wie man bei Säuglingen rechtzeitig die Bedrohung ihrer Motorik durch pathologische Entwicklung identifizieren könnte. Man wusste damals bereits, dass Kinder, bei denen sich eine Kinderlähmung entwickelt hat, im Verlauf des ersten Lebensjahres gewisse Abnormitäten gezeigt haben, die sowohl von ihren Müttern als auch von den behandelnden Kinderärzten bemerkt wurden. Nichtsdestotrotz konnte man danach nicht beurteilen, ob die Entwicklung bei einem konkreten Kind pathologisch verlaufen würde.
Neurologische Reflexe zeigen Abnormitäten, die ihrem Prinzip nach ungenügend zur Prädiktion einer künftigen pathologischen Entwicklung herangezogen werden können. Erst sehr umfangreiche Arbeit ermöglichte es Dr. V. Vojta, einen Screeningsatz zu erstellen, der gerade diese rechtzeitige Prädiktion ermöglicht. Die meisten Lagetests waren bereits
seit Mitte des zwanzigsten Jahrhunderts bekannt. Im Wesentlichen stellte Dr. V. Vojta ihre Ergebnisse in einer Zeitachse zusammen. Aufgrund dessen wurde eine Tafel der Lagereaktionen erstellt, die zum ersten Mal im Jahre 1972 veröffentlicht wurde. Eine Reihe von Studien zeigte, dass „Vojtas Screening“ eine hohe Sensitivität und Spezifität hat und man seine Benutzung bei der Diagnostik von Entwicklungsstörungen der Motorik klar empfehlen kann.
Mithilfe der Tafel kann man herausfinden, wie der „aktuelle“ Stand der Entwicklung des Kindes ist, ob seine Antworten in einzelnen Lagetests der Norm für das gegebene Alter entsprechen oder ob sie von der Norm abweichen. Nach der Anzahl der abweichenden Antworten kann man bestimmen, ob das Kind vollständig in Ordnung ist oder ob seine motorische
Entwicklung auf irgendeiner Stufe bedroht ist. Die Stufe der Bedrohung wird aufgrund der Anzahl von abweichenden Antworten bestimmt. Bei einer Bedrohung der motorischen Entwicklung des Säuglings spricht man von einer sog. „zentralen Koordinationsstörung“ (ZKS), die jedoch keine definitive Diagnose darstellt. Es ist eine Zustandsbewertung, die wichtig für die Entscheidung ist, ob man mit einer Therapie beginnen sollte oder ob es genügt, das Kind sorgfältig zu kontrollieren. Bei Kindern mit leichter ZKS ist die Einleitung der Behandlung notwendig.
leichteste ZKS: 1–3 abnormale Antworten in Lagetests
leichte ZKS: 4–5 abnormale Antworten in Lagetests
mittelschwere ZKS: 6–7 abnormale Antworten in Lagetests
schwere ZKS: 7 abnormale Antworten in Lagetests zusammen mit einer schweren Tonusstörung
Die Tests dienen selbstverständlich auch als ein sehr guter Indikator dessen, wie die Behandlung voranschreitet und wie es gelingt, das Kind
zur Normalisierung seiner Bewegungsentwicklung zu führen. Beginnt man die Behandlung eines Kindes mit Anzeichen schwerer ZKS, muss es bei gut geführter Therapie zur Senkung der Anzahl abnormaler Antworten kommen, sodass der ZKS-Grad allmählich sinkt, bis er sich normalisiert.
Die Bestimmung des ZKS-Grades erfolgt nicht nur mithilfe von Lagetests, die außerordentlich empfindlich für die Bewertung des Zustandes sind, in dem sich das Gehirn des Kindes befindet. Es werden auch die Reaktionen primitiver Reflexe berücksichtigt und die spontane Beweglichkeit des Kindes beurteilt. Eine so komplexe Bewertung ist völlig genügend, um entscheiden zu können, ob die Therapie aufzunehmen ist oder nicht.
Die Beobachtung dieser Funktionszusammenhänge ermöglicht es den Therapeuten, das Kind komplex in seinen sensomotorischen Äußerungen zu beurteilen. Gleichzeitig kann man so fehlerhafte Formeln enthüllen, die die weitere Entwicklung deutlich beeinflussen würden. Aufgrund dieser Erkenntnisse werden dann Behandlungsziele festgelegt.
Lage und Reaktion werden zum Begriff Lagereaktion zusammengefasst. Die Lage ist die Körperlage und die Reaktion ist die Antwort auf die Lageveränderung des Körpers durch den Therapeuten. Die Reaktionen zeigen sich in Haltungs- und Bewegungsmustern. Die Lagereaktionen können wir als Schlüssel zu angeborenen Bewegungsprogrammen bezeichnen. Der Lagereaktionstest besteht aus einem Set von Stimulationen, mit denen der Therapeut das ZNS zu gewissen Antworten stimuliert.
Der Lagereaktionstest beginnt auf vorab festgelegte, standardisierte Art und Weise durch Veränderung der Körperlage des Säuglings. Dadurch werden viele Erregungen von den Zugrezeptoren der Muskulatur, der Faszien, der Gelenke, der Gelenkkapseln und der Sehnen geschickt. Die Erregungen reizen auch die Rezeptoren in der Bauch- und Brusthöhle und die Telerezeptoren. Durch fließende Veränderung der Körperlage wird gleichzeitig auch das Gleichgewichtsorgan des Mittelohrs gereizt. Bei standardisierter Durchführung des Lagereaktionstests wird die Summe dieser vielfältigen Erregungen auch bei wiederholten Untersuchungen konstant den Steuerungsebenen des Rückenmarks und des Gehirns zugeführt. Die Antwort ist die Fähigkeit des ZNS, gewisse motorische Formeln koordiniert zu steuern.
Die Verarbeitung von Erregungen im ZNS äußert sich in den Antworten auf einzelne Lageveränderungen. Das kann man dadurch erklären, dass das Gehirn immer komplex antwortet und die Fähigkeit hat, sich immer neu zu organisieren. Dr. Vojta hat diesen komplexen Verlauf posturale Reaktivität genannt. Diese steht hinter der Fähigkeit des ZNS, auf die beschriebenen Erregungen durch entsprechende Reaktionen der Haltung und Bewegung in eingestellten Lagen zu reagieren.
Das ZNS eines gesunden Neugeborenen verfügt über Möglichkeiten, bei einem gewissen Reiz die Haltungs- und Bewegungsmuster zu steuern. Die gelten für den gesamten Körper und können z. B. in den von Dr. Vojta beschriebenen Reaktionen die verlaufende Entwicklung der Neugeborenenkörperhaltung durch Lagereaktionen antizipieren, die die Neugeborenen noch nicht spontan durchführen können.
Für eine wirklich präzise Diagnostik hat es sich bewährt, die Untersuchung der Säuglinge mit einer Computer-Webkamera aufzuzeichnen. Die Rückanalyse der spontanen Beweglichkeit und des Verlaufes von Reaktion hilft bei der richtigen Erkennung der Entwicklungsstufe. Die über mehrere Monate durchgeführten Aufzeichnungen illustrieren schön, ob die therapeutischen Interventionen tatsächlich zur Normalisierung der Bewegungsentwicklung des Kindes beitragen.
Die Bewegungsanalyse bildet einen untrennbaren Bestandteil bei der Entwicklungsbeurteilung des Kindes. Sie besteht größtenteils aus der Beurteilung der Haltung, die erst die Bewegung ermöglicht (posturale Ontogenese). Die Rumpfhaltung wird im Zusammenhang mit den Bewegungen der Extremitäten und des Kopfes beurteilt.
Die Beobachtung dieser Funktionszusammenhänge ermöglicht es den Therapeuten, das Kind komplex in seinen spontanen sensomotorischen Äußerungen und Möglichkeiten zu beurteilen und etwaige fehlerhafte, für die weitere Entwicklung ungenügende Muster zu erkennen. Anhand dieser Erkenntnisse können dann Mittel und Ziele der Behandlung festgelegt werden.
Langzeitige Praxis zeigt, dass ausgearbeitete empfohlene Vorgehensweisen für praktische Ärzte zur rechtzeitigen Identifikation beginnender Bewegungs- und Haltungsstörungen, vor allem der Kindergehirnlähmung, fehlerhaft waren.
Nach dieser Verordnung führt bei allen Kindern der praktische Pädiater ein Screening der psychomotorischen Entwicklung des Kindes „nach Vlach” durch. Diese Art des Screenings hat jedoch nur ungenügende prädikative Empfindlichkeit. Die durch eine motorische Störung bedrohten Kinder werden somit von Ärzten, von denen die Kinder zuerst untersucht werden, nicht rechtzeitig erkannt. Infolgedessen werden sie zu spät einer Rehabilitation unterzogen, wodurch die Chance zur Normalisierung ihrer Bewegungsentwicklung verpasst wird.
Die o. a. Verordnung empfiehlt, dass Kinderneurologen, auf Diagnostik früher Bewegungsdefekte spezialisierte Kinderärzte bzw. Rehabilitationsärzte und Physiotherapeuten ein Screening der posturalen Entwicklung „nach Vojta“ bei allen gefährdeten Kindern und bei Kindern mit Verdacht auf Verzögerung der psychomotorischen Entwicklung durchführen.
Zu Spezialisten, die imstande sind, eine rechtzeitige Diagnostik bei Säuglingen durchzuführen, bei denen eine Verzögerung der motorischen Entwicklung droht, kommen die Kinder später, als dies erforderlich wäre.
Die Praxis sieht leider so aus, dass das Kind, bei dem der praktische Kinderarzt eine Bedrohung der motorischen Entwicklung durch Routineuntersuchung nicht rechtzeitig erkennt, zu spät zum Kinderneurologen geschickt wird. Der Neurologe erkennt die Störung und schickt das Kind zur Physiotherapie. Angesichts der langen Bestelltermine bei diesen Spezialisten wird das Kind nicht rechtzeitig behandelt.
Die besten Ergebnisse erreicht man bei Kindern, die dank rechtzeitiger Diagnostik rechtzeitig behandelt werden und bei denen eine intensive Therapie vor dem 3. Monat eingeleitet werden konnte. Je später die Diagnostik durchgeführt wird und je später mit der eigentlichen Behandlung begonnen wird, desto stärker sinkt die Hoffnung auf eine künftige problemlose Entwicklung des Kindes.
Die Einleitung der Therapie in späteren Monaten ist für alle Beteiligen erheblich anstrengender. Beim Kind kann es, wenn auch nur ansatzweise, Anzeichen einer pathologischen Ersatzmotorik geben. Ihre Eliminierung ist therapeutisch anstrengender, und auch für die Psyche des Kindes ist es bereits schwieriger, die intensive und regelmäßige Therapie zu ertragen.
Aus Sicht der Eltern macht es einen wesentlichen Unterschied, ob mit der Therapie im 3. oder im 9. Monat begonnen wird. Auch für den Physiotherapeuten ist die Situation bei einer späten Aufnahme der Behandlung sehr mühselig, denn er weiß, dass die Bedingungen zur Normalisierung motorischer Funktionen des Kindes bei weitem nicht mehr ideal sind und weniger Zeit für eine intensive Therapie bleibt.
Die Summe aller dieser Faktoren bringt Stress und es kann passieren, dass die Behandlung in der Zukunft nicht zufriedenstellende Ergebnisse bringt und eine Behinderung des Kindes nicht abwehren kann. Das „Therapiezeitfenster“ öffnet sich gleich am Anfang des ersten Lebensmonates des Kindes und schließt sich allmählich mit dem Abschluss der Entwicklung grundlegender Motorikprogramme, also bis zur Zeit des 12. – 15. Lebensmonates des Kindes. In dieser Zeit läuft der synaptogenetische Prozess, der im Rahmen der Neuroplastizität des Gehirngewebes mühelose „Reparaturen“ der „Gehirn-Hardware“ und vor allem die „Installation“ und normale Funktionstüchtigkeit der Grundprogramme der Beweglichkeit ermöglicht, auf Hochtouren.
Diesen Zustand hat P. Borys (2010) sehr gut beschrieben „Many of the children that suffer neuro-motor problems could have been cured in their infancy!“
Erfahrungen der letzten zwanzig Jahre zeigen (Kolář 2009), dass die Vernachlässigung rechtzeitiger Diagnostik nicht nur zu Problemen im Bereich der Störungen grober Motorik wie Kinderlähmung führt.
Viel häufiger schlägt sich die Nichterkennung und Nichtlösung der warnenden Symptome des ersten Jahres in einer Reihe von subtileren neuro-psychologischen Störungen nieder.
Das Verständnis der rechtzeitigen Diagnostik nach Vojta ist sehr eng mit dem Verständnis der Entwicklungskinesiologie des Kindes verbunden. Erst das Zusammenspiel dieser Kenntnisse ermöglicht eine qualifizierte Auswertung der gesammelten diagnostischen Daten. Die eigentliche Durchführung der rechtzeitigen Diagnostik erfordert die Erlangung manueller Geübtheit und physischer Fertigkeiten, die es ermöglichen, genügend schnell und sicher die Manöver der Lagetests auszuführen. Erst wiederholtes praktisches Training führt zu manueller Geschicklichkeit beim Umgang mit dem Kind und zur Fähigkeit, schnell die Reflexantworten zu „lesen“. Als ein bedeutendes Hilfsmittel für das Training und für langzeitiges Monitoring der Entwicklung von Kindern in der täglichen Praxis zeigte sich das Aufzeichnen der Untersuchung mit einer Webkamera. Dies ermöglicht in Ruhe die nachfolgende Auswertung sowohl der spontanen Beweglichkeit des Kindes als auch der Reaktionen in Lagetests und einen Vergleich der Reaktionen und des Zustandes der spontanen Beweglichkeit bei vorigen Untersuchungen. Für nicht weniger wichtig kann man diese Aufzeichnungen auch aus forensischer Sicht halten.
Diagnostik von Bewegungsapparatstörungen bei Kindern, die bereits laufen und bei Erwachsenen
Statische Beurteilung des Standes
der Achsen des stehenden Körpers
der Konfiguration des Beckengeflechtes und der Beine
des Achsorgans
der Konfiguration der Geflechte der Arme
der Kopf- und Unterkieferstellung
Beurteilung des Patienten in der Rückenlage
Achsen der Beine
Achsen der Arme
Konfiguration des Brustkorbes
Bauchwand
Dynamische Beurteilung der grundlegenden Bewegungsstereotypen
Beurteilung des Atmungsstereotyps
Beurteilung der Bewegungsstereotypen des orofazialen Bereiches
Beurteilung des Schrittstereotyps
Beurteilung des Greifstereotyps