14 Biokybernetický model fungování Vojtovy metodiky

Vnímání tělesného schématu

Dosud převládá názor, že vnímání tělového schématu je dílem postupného učení. Vytváření představy o vlastním těle by mělo vycházet ze senzorických zkušeností s tělem a s ním spojeným vnímáním. Tyto zkušenosti by měly být následně ukládány v podobě senzomotorických informací na různých úrovních CNS. Tímto způsobem by bylo umožňováno představovat si své tělo a jeho pozici v prostoru.

Pro normální a maximálně variovaný senzomotorický vývoj dítěte je zařazení zkušeností v CNS potřebné, aby se mu vytvořil jeden ucelený obraz sebe sama. Otázkou však zůstává, zda se informace pro tvorbu tělového schématu tvoří ze zevně a vnitřně přicházejících podnětů formou postupného učení.

Domnívám se, že jde spíše o postupné „rozbalování a nahrávání” vrozených, již hotových programů pro senzomotorickou tvorbu tělesného schématu. Program pro senzorické vnímání je jen součástí základního operačního programu pro motoriku. Tato část programu zajišťuje zpětnou vazbu řízení pohybového aparátu. Součástí každého řízení je zpětná vazba, také řízení motoriky je závislé na trvalé, multifunkční zpětné vazbě senzoriky. Její bezchybné fungování je nezbytné pro permanentní korekce pohybových odchylek. Nelze tedy hovořit o procesu učení, který je pro tak složitou a z větší části zcela automatizovanou motoriku málo vhodným nástrojem.

Tak jako jiné daleko primitivnější programy řízení obsahují zpětnovazebnou část řízení, tak také nesmírně komplikované programy pohybového aparátu mají zakomponovanou složku zpětné vazby, senzomotoriku. Důkazem dobře spuštěné a fungující zpětnovazebné senzorické funkce je schopnost správného vnímání tělového schématu. O takovémto vědomém vnímání můžeme hovořit až u dítěte, u kterého začala dozrávat psychická úroveň individuace a separace, tak jak již před mnoha lety popsal Jean Piaget ve vývojových psychických funkcích dítěte.1 U dětí, které neprošly fyziologickým vývojem pohybového aparátu, se vytvoření tělesného schématu výrazně opožďuje a je ve finále značně pokřivené, a to v přímé úměrnosti tomu, jak je porušeno řízení pohybu. Typickým příkladem je porušení stereognozie, schopnosti poznat hmatem tvar předmětů.

Fungování terapeutických modelů, které příliš nerespektují vývojové zákonitosti kineziologie, se musí uchýlit k použití úrovně reflexního chůzového automatismu.

Ten je vyvolatelný časně po porodu a jako primitivní reflex brzy vyhasíná. Jeho vyhasnutí je nezbytné, aby „udělal místo“ pro vývojově vyšší etáže řízení. Chůzový automatismus je spustitelný za specifických podmínek, kdy je dítě drženo ve vertikále proti gravitaci a opřením o jednu končetinu se spouští chůze. Držením dítěte se vyloučí nutnost řízení antigravitačních vzpěrných mechanismů a nutnost automatického řízení těla.

Trénink chůze u pacientů s poruchami motoriky, nejčastěji chůze, v lokomatech či jiných závěsných aparátech je ve velmi podobné situaci. Pasivním závěsem pacienta je vyloučena nutnost řízení antigravitačních, vzpěrných mechanismů a pacient tak nemusí řídit automatiku vlastního držení těla v prostoru. Jeho chůze je převážně řízena na spinální úrovni, podobně jako u novorozence při chůzovém automatismu.

Pokud chybí základní „stavební kameny“ pro řízení motoriky (antigravitační a vzpěrné mechanismy a automatika držení těla), pak je prakticky nemožné „nacvičit“ bipedální chůzi.

„Bipedální chůze je univerzálním základním vzorem lidské lokomoce.“ (Vojta, 2009).2 Jejími „stavebními kameny“ jsou vzpěrné a antigravitační mechanismy, automatika řízení těla v gravitačním poli a chůzový stereotyp.

Tyto tři díly jsou vzájemně provázané. Byly vytvořeny v průběhu vývoje prvního roku v rámci vývojové ontogeneze. Detailně jsou popsány vývojovou kineziologií. Z ní musí vycházet i terapeutické uvažování při léčbě poruch bipedální lokomoce dětských i dospělých pacientů. Terapie musí směřovat k obnově všech tří výše uvedených stavebních kamenů.

Stimulace reflexních zón a reflexních bodů v rámci VM2G

Stimulace reflexních zón a reflexních bodů, jak je zavedl Vojta, se doposud v klasickém provádění Vojtovy metodiky nezměnila. Aktivace těchto reflexních míst se provádí tlakem prstů, palce či tlakem malíkovou hranou ruky. Dráždění tahem za tyto zóny se uskutečňuje opět nejčastěji prsty, palcem či celou rukou.

Tento způsob stimulace není ze strany pacientů, zvláště kojenců, prožíván komfortně, neboť po delší dobu působící tlak či tah vede v místě kontaktu k pomalému ústupu měkkých tkání jejich roztlačením, a tak tlak či tah začne dráždit okostici se zvyšující se intenzitou. Nervové zásobení okostice není fyziologicky uzpůsobené na snášení zvyšující se stimulace tlakem či tahem na malé ploše. Toto zvyšující se mechanické dráždění vyvolává obrannou reakci – bolest, která má za úkol chránit organismus před možným poškozením.

Naopak dlouhodobá mechanická stimulace, která je přiměřená jak ve smyslu síly, tak také stimulační plochy, je snášena velmi dobře a v konečném důsledku vede k aktivaci osteoblastických buněk, a tím k mohutnění kosti.

Pokud jsou tlakové stimulaci prsty vystaveny měkké tkáně, ponejvíce svaly, tak je i jejich reakce za poměrně krátkou dobu vnímána jako nepříjemná až bolestivá. Fyziologické působení mechanického tlaku malou plochou na sval způsobuje postupnou ischemizaci zasažených svalových vláken. Pokud je však působení mechanické stimulace na sval prováděno na větší plochu a přes dostatečně elastický separátor, který má schopnost „rozmlžit“ okraje vlastní stimulace, tak se sval celkem snadno přizpůsobí, neboť nedochází k ischemizaci a následnému vzniku bolesti.

Provádění klasické stimulace prsty omezuje dobu, po kterou je možné terapeutické dráždění vykonávat. Řádově je to možné v rozsahu desítek vteřin až jedné, maximálně dvou minut.

Nezanedbatelným omezujícím faktorem při klasickém provádění Vojtovy metodiky jsou ruce terapeutů a také ruce rodičů, kteří doma cvičí se svými dětmi. Dlouhodobé vykonávání izometrického tlaku či tahu prsty je z hlediska biomechanické konstrukce prstů a ruky nepřiměřené a často vede k přetížení a následným poruchám, nejčastěji zánětu šlach ruky a předloktí.

Používání elastických separátorů v rámci VM2G se nám velice osvědčilo, a to z celé řady důvodů: odstraňuje bolest při stimulaci tlakové i tahové; umožňuje dlouhodobější provádění stimulace; omezuje přetěžování rukou terapeutů i rodičů; umožňuje postupné časové i prostorové zintenzivňování stimulace; umožňuje bezproblémové zachování korektních vektorů stimulačních tlaků i tahů.

Dosavadní zachovávání přesného směru stimulace, jak se jí drží klasické provádění Vojtovy metodiky, nebude pravděpodobně nezbytné. Velmi dobře tuto situaci ilustrují výsledky diplomové práce „Stimulace zón používaných při reflexní lokomoci pomocí proudu TENS“, kterou vypracovala Markéta Vodňanská.3 Cílem práce bylo zjistit, zda při Vojtově reflexní lokomoci typu reflexního plazení dojde při stimulaci spoušťových zón pomocí transkutánní elektrické neurostimulace k aktivaci příslušného lokomočního vzoru, jako je tomu při manuální stimulaci spoušťových zón reflexního plazení. Výsledky potvrdily, že lokomoční vzor reflexního plazení, který se vybaví při manuální stimulaci spoušťových zón, se vybaví i při stimulaci proudem TENS při použití stejných spoušťových zón. Z toho vyplývá, že vektor směru působení a tlak při manuální stimulaci zón není nezbytný pro vybavení lokomočního vzoru reflexního plazení. Dále bylo zjištěno, že při stimulaci trupové zóny manuálně i pomocí proudu TENS dochází u každého probanda k obdobnému pořadí aktivace vybraných svalů, při stimulaci patní zóny je pořadí aktivace zcela individuální.