12 Praktická část – VM2G –- etiologie poruch a jejich diagnostika

Etiologie poškození pohybového aparátu vzniká na podkladě

  • poruch řízení svalového tonu

  • poruch řízení tělesných os

  • poruch řízení kloubní centrace

  • poruch řízení svalové koordinace pohybu

Etiologie poškození pohybového aparátu vzniklých postnatálně

  • vývojové poruchy pohybového aparátu dětského věku

  • následné vývojové poruchy pohybového aparátu

  • funkční poruchy pohybového aparátu dospělého věku

  • posttraumatické a pooperační poruchy pohybového aparátu u dětí a dospělých

Včasná diagnostika hrozících vývojových poruch pohybového aparátu v prvním roce života

První rok vývoje pohybového aparátu je mimořádně důležitý a důsledky porušení, které vzniknou v tomto období, se projevují prakticky po celý budoucí život. Proto je smysluplné věnovat vývoji v tomto období pozornost a pečlivě jej sledovat.

Posuzovacích škál pohybového vývoje prvního roku je více; ukazuje se, že mimořádně praktická je ta, kterou vytvořil Dr. V. Vojta.

Podstatné je vzájemné porovnávání spontánní hybnosti, provokované hybnosti v polohových reakcích a reakce novorozeneckých a kojeneckých reflexů. Všechny tyto tři složky porovnáváme vzhledem k aktuálnímu věku dítěte.

Stejně jako Dr. Vojta, také prof. H. Prechtl1 popsal, že děti s vysokým rizikem vývojových vad se ve spontánní hybnosti projevují jinak než děti, jejichž vývoj není narušen. Jeho metodika diagnostiky posuzování potvrzuje význam sledování spontánní hybnosti kojenců. Nazval je posouzení obecných pohybů, nebo GM (general movement) (1990). V průběhu posledních 25 let bylo prokázáno, že vzory GM jsou citlivými indikátory některých neurologických postižení a jsou považovány za „okno“ do vyvíjejícího se mozku.

Pozorování spontánního vývoje

V poloze na zádech, na boku, v polosedě na boku, při opírání o ruce i při stání na nohou je nutná stálá regulace.

Každé napřímení a pohybování vyžaduje automatiku držení těla, tak jako spontánní pohyb dítěte vyžaduje spontánní motoriku. Toto držení bylo ve vztahu ke spontánní motorice pečlivě analyzováno a popisováno Dr. Vojtou, Prof. Prechtlem i dalšími autory.

Na tomto základě byl pohyb, který dítě vykazuje, postaven do souvislosti k jemu náležejícímu držení trupu.

Analýza a posouzení spontánní motoriky dítěte slouží k odhadu jeho motorického vývojového věku. K tomu je zejména důležité pozorovat pohybové vzorce, kterých je dítě schopno. Při posuzování pohybových vzorců se orientujeme na ty vzorce, které používá zhruba polovina normálně se vyvíjejících dětí v prvním roce života. Slouží jako orientační měřítka pro posouzení kvality, která se vztahuje k fyziologickému postavení kloubů a zvláště k funkčním vzorcům svalstva, resp. jejich řízení. Odchylky od normy vývoje pohybu lze sledovat jak kvantitativně (množství a frekvence pohybu), tak i kvalitativně (prudkost, nepřiměřená rozmáchlost, celkové napětí a pohybová nekoordinovanost).

Pro aplikaci Vojtovy metodiky u dětí v 1. roce života s pohybovými poruchami rozličné etiologie musí kompetentní terapeut znát tyto pohybové vývojové vzorce.

Jejich znalost je nezbytná pro posuzování výchozích hodnot, a to jak pro kvantitativní (co dělá dítě?) i kvalitativní (jak to dítě dělá?) posouzení automatiky držení, vzpřimovacích a posturálních reflexů, jakož i fázické hybnosti pozorovaného dítěte.

Pro posuzování výsledků sledování spontánní hybnosti kojenců je vhodné rozlišit několik pozorovaných oblastí:

  1. pozorování spontánní hybnosti celého těla v poloze na zádech

    • sledování polohy hlavy

    • sledování držení a pohybů horních končetin

    • sledování držení a pohybů dolních končetin

    • sledování postavení pánve

    • sledování opěrné báze těla


      Broft Stanislav — poloha na břiše


      Broft Stanislav — Trakční test


      Broft Stanislav — Landau


      Axilární vis


      Broft Stanislav – Vojtova boční metoda


      Broft Stanislav – Colis horizontál


      Broft Stanislav — Colis vertikál

    • pozorování spontánní hybnosti celého těla v poloze na břiše

      1. sledování držení hlavy

      2. sledování držení a pohybů horních končetin

      3. sledování držení a pohybů dolních končetin

      4. sledování postavení pánve

      5. sledování opěrné báze těla
        nebo opěrných bodů

      6. posouzení dechového stereotypu

    • posouzení stereotypu otáčení

    • posouzení stereotypu plazení a lezení

    • posouzení stereotypu vertikalizace, quadrupedální chůze

    • posouzení stereotypu chůze a úchopu


      Červený Antonín – Poloha na břiše


      Červený Antonín – Poloha na zádech


      Červený Antonín – Axilární vis


      Červený Antonín – Vojtova boční metoda


      Červený Antonín – Colis horizontál


      Červený Antonín – Colis vertikál

      Pozorování a posuzování provokované hybnosti – polohových reakcí

      Polohové reakce aneb Dr. V. Vojta byl génius. Od poloviny padesátých let hledal Dr. V. Vojta způsob, jak by bylo možné u kojenců včas identifikovat ohrožení patologickým vývojem jejich motoriky. Již tehdy se vědělo, že děti, které dozrály do DMO, měly v průběhu prvního roku života jisté abnormality, které pozorovaly jejich matky i ošetřující pediatři. Nicméně nebylo možné podle toho soudit, že vývoj u tohoto konkrétního dítěte bude patologický.


      Dermíšková Anna – Poloha na břiše


      Dermíšková Anna – Trakční test


      Dermíšková Anna – Poloha na zádech


      Dermíšková Anna – Landau


      Dermíšková Anna – Axilární vis


      Dermíšková Anna – Vojtova boční metoda


      Dermíšková Anna – Colis horizontál


      Dermíšková Anna – Colis vertikál

      Neurologické reflexy ukazují abnormity, ale nejsou ze své podstaty schopné dostatečné predikce budoucího patologického vývoje. Teprve velmi rozsáhlá práce, kterou Dr. V. Vojta udělal, mu umožnila vytvořit screeningový set, jenž právě onu včasnou predikci umožňuje. Většina polohových testů byla známa již
od poloviny dvacátého století, ale to podstatné, co Dr. V. Vojta udělal, je, že jejich výsledky sestavil do časové osy. Tím byla vytvořena tabule polohových reakcí, která byla poprvé publikována v roce 1972. Řada studií dokázala, že „Vojtův screening“ má vysokou senzitivitu i specifitu a využití při diagnostice vývojových poruch motoriky lze jasně doporučit.

      Podle tabule je možné zjistit, jaký je „aktuální“ stav vývoje dítěte, zda jeho odpovědi v jednotlivých polohových testech odpovídají normě pro daný věk nebo zda se od normy odchylují. Podle počtu odchylných odpovědí je možné určit,
je–li dítě zcela v pořádku, nebo je jeho motorický
vývoj v nějakém stupni ohrožen. O stupni ohrožení rozhoduje počet odchylných odpovědí. Při ohrožení motorického vývoje kojence se hovoří o tzv. „centrální koordinační poruše“ (CKP), která ale není žádnou definitivní diagnózou. Je to zhodnocení stavu důležité pro rozhodnutí, zda je nezbytné začít terapii nebo bude stačit mít dítě pod pečlivou kontrolou. U dětí, které vykazují lehkou CKP, je zahájení terapie nezbytné.


      Durdík Michael – Poloha na břiše


      Durdík Michael- Trakční test


      Durdík Michael – Poloha na zádech


      Durdík Michael – Landau


      Durdík Michael – Axilární vis


      Durdík Michael – Vojtova boční metoda


      Durdík Michael – Colis horizontál


      Durdík Michael – Colis vertikál

    • nejlehčí CKP: 1–3 abnormální odpovědi v polohových zkouškách

    • lehká CKP: 4–5 abnormálních odpovědí v polohových zkouškách

    • středně těžká CKP: 6–7 abnormálních odpovědí v polohových zkouškách

    • těžká CKP: 7 abnormálních polohových zkoušek současně s těžkou poruchou tonu

    • Testy samozřejmě slouží i jako velice dobrý indikátor toho, jak terapie postupuje a jak se daří vést dítě
k normalizaci jeho pohybového vývoje. Pokud se začne terapie s dítětem, které vykazuje známky těžké CKP, pak, je–li terapie vedená správně, musí postupně dojít ke snižování počtu abnormálních odpovědí, a tedy se stupeň CKP postupně snižuje, až se normalizuje.


      Fedorková Kateřina – Poloha na břiše


      Fedorková Kateřina – Trakční test


      Fedorková Kateřina – Poloha na zádech


      Fedorková Kateřina – Landau


      Fedorková Kateřina – Axilární vis


      Fedorková Kateřina – Vojtova boční metoda


      Fedorková Kateřina – Colis horizontál

      Stanovení stupně CKP je výsledkem nejen polohových testů, které jsou mimořádně citlivé na hodnocení stavu, v jakém se nachází mozek dítěte, ale je přihlíženo také k reakcím primitivních reflexů a posouzení spontánní hybnosti dítěte. Takovýto komplexní pohled je zcela dostatečný k tomu, abychom se mohli rozhodnout, zda je či není nutné zahájit terapii.

      Pozorování těchto funkčních souvislostí umožňuje terapeutům posuzovat dítě celostně v jeho spontánních senzomotorických projevech. Zároveň lze takto odhalovat chybné vzorce, které by se výrazně projevily v dalším vývoji. Z těchto poznatků se pak stanoví cíle terapie.Poloha a reakce se slučují v pojmu polohové reakce. Poloha je poloha těla a reakce je odpověď na změnu polohy těla terapeutem. Reakce se ukazují ve vzorcích držení a pohybu. Polohové reakce můžeme označovat jako klíč k vrozeným pohybovým programům. Každá polohová reakce sestává ze souboru stimulací, kterými terapeut stimuluje CNS k určitým odpovědím.

      Zahájení polohových reakcí probíhá předem stanoveným, standardizovaným způsobem měněné tělesné polohy kojence. Tím se vysílá mnoho vzruchů z tahových receptorů svalstva, šlach, fascií, kloubů, kloubních pouzder a vazů. Vzruchy dráždí také receptory hrudní a břišní dutiny a telereceptory. Prostřednictvím plynulého měnění tělesné polohy je současně drážděn i rovnovážný orgán vnitřního ucha. Při standardizovaném provádění polohových reakcí vede suma těchto různorodých vzruchů i při opakovaných prohlídkách k jejich konstantnímu přílivu k řídicím úrovním míchy a mozku. Odpovědí je schopnost CNS koordinovaně řídit určité motorické vzorce.


      Flasigová Anna – Poloha na břiše


      Flasigová Anna – Trakční test


      Flasigová Anna – Poloha na zádech


      Flasigová Anna – Landau


      Flasigová Anna – Axilární vis


      Flasigová Anna – Vojtova boční metoda


      Flasigová Anna – Colis horizontál


      Flasigová Anna – Colis vertikál

      Zpracování vzruchů v CNS se projevuje v odpovědích na jednotlivé polohové změny. To lze vysvětlit, že mozek se vždy odpovídá celkově a má schopnost se stále nově organizovat. Vojta označil tento komplexní průběh jako posturální reaktibilitu. Ta stojí za schopností CNS reagovat na popsané vzruchy odpovídajícími reakcemi držení a pohybu v nastavených polohách.

      CNS zdravého novorozence disponuje možností ovládat při určitém dráždění vzorce držení a pohybu. Ty platí pro celé tělo a mohou např. ve Vojtou popsaných reakcích stávající vývoj držení těla novorozence anticipovat polohovými reakcemi, kterých ještě novorozenci nejsou schopni spontánně.


      Hanáková Doris – Poloha na břiše


      Hanáková Doris – Trakční test


      Hanáková Doris – Poloha na zádech


      Hanáková Doris – Landau


      Hanáková Doris – Axilární vis


      Hanáková Doris – Vojtova boční metoda


      Hanáková Doris – Colis horizontál


      Hanáková Doris – Colis vertikál

      Centrální koordinační porucha. Kvantitativní hodnocení. Indikace k terapii.
      Vojta, 1991.


      Hryzs Vojtěch – Poloha na břiše


      Hryzs Vojtěch – Trakční test


      Hryzs Vojtěch – Poloha na zádech


      Hryzs Vojtěch – Landau


      Hryzs Vojtěch – Axilární vis


      Hryzs Vojtěch – Vojtova boční metoda


      Hryzs Vojtěch – Colis horizontál


      Hryzs Vojtěch – Colis vertikál

      Pozorování a posuzování odpovědí v rámci novorozenecké a kojenecké reflexologie

      Pro skutečně precizní diagnostiku se osvědčilo zaznamenávat vyšetření kojenců přes webové kamery na počítač. Zpětné analyzování spontánní hybnosti a průběhu reakcí napomáhá správně rozpoznat úroveň vývoje. Záznamy prováděné v průběhu měsíců dobře ilustrují, zda terapeutické intervence skutečně směřují k normalizaci pohybového vývoje dítěte.

      Pohybová analýza je nedílná součást při posuzování vývoje dítěte. Z velké části sestává z posuzování držení, které teprve umožňuje pohyb (posturální ontogeneze). Držení trupu se posuzuje v souvislosti s pohyby končetin a hlavy.

      Pozorování těchto funkčních souvislostí umožňuje terapeutům posuzovat dítě celostně v jeho spontánních ­senzomotorických ­projevech a možnostech a umožňuje jim eventuálně odhalovat chybné, pro další vývoj nedostačující vzorce. Z těchto poznatků se pak mohou stanovit východiska a cíle pro terapii.


      Jarábková Barbora – Poloha na břiše


      Jarábková Barbora – Trakční test


      Jarábková Barbora – Poloha na zádech


      Jarábková Barbora – Landau


      Jarábková Barbora – Axilární vis


      Jarábková Barbora – Vojtova boční metoda


      Jarábková Barbora – Colis horizontál


      Jarábková Barbora – Colis vertikál

      Dlouhodobá praxe ukazuje, že vypracované doporučené postupy pro praktické lékaře pro včasnou identifikaci počínajících poruch hybnosti a postury, zvláště pak dětské mozkové obrny, byly chybné.

      Dle tohoto nařízení2 provádí u všech dětí praktický lékař pro děti a dorost screening psychomotorického vývoje dítěte
      „podle ­Vlacha”3. Tento typ screeningu však nemá dostatečnou prediktivní citlivost. Děti ohrožené motorickou poruchou nebývají proto včas rozpoznány lékaři v první linii. Následkem toho se jim včasné rehabilitační péče dostává pozdě a jsou tak promarněné šance pro normalizaci jejich pohybového vývoje.

      Výše uvedené nařízení doporučuje, aby screening posturálního vývoje „podle Vojty“ prováděli u všech rizikových dětí a u dětí s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje dětští neurologové, pediatři specializovaní na diagnostiku časných poruch hybnosti, případně rehabilitační lékaři a fyzioterapeuti.

      Ke specialistům, kteří jsou schopni provádět včasnou diagnostiku kojenců ohrožených motorickým vývojem, se tak dostávají děti později, než by bylo žádoucí.

      Praxe bohužel vypadá tak, že dítě, u kterého není rutinním vyšetřením praktického pediatra včas rozpoznáno ohrožení motorického vývoje, je odesláno na pracoviště dětského neurologa pozdě. Neurolog poruchu rozpozná a odesílá dítě na pracoviště fyzioterapie. Vzhledem k nutnosti čekat na termíny na těchto specializovaných pracovištích se dítěti nedostává terapie včas.

      Nejlepších výsledků se dosahuje u dětí, kterým se díky včasné diagnostice dostalo včasné terapie a mohla u nich být zahájena intenzivní péče od 3. měsíce nebo ještě dříve. Čím později je diagnostika provedena a čím později se s vlastní terapií začne, tím více klesá naděje na budoucí bezchybný vývoj dítěte.


      Jarábková Karolína – Poloha na břiše


      Jarábková Karolína – Trakční test


      Jarábková Karolína – Poloha na zádech


      Jarábková Karolína – Landau


      Jarábková Karolína – Axilární vis


      Jarábková Karolína – Vojtova boční metoda


      Jarábková Karolína – Colis horizontál


      Jarábková Karolína – Colis vertikál

      Započetí terapie v pozdějších měsících je podstatně náročnější, a to pro všechny zúčastněné. U dítěte se může již začít objevovat, byť jen v náznacích, náhradní patologická motorika. Její eliminování je ­terapeuticky náročnější a také pro psychiku dítěte je snášení intenzivní a pravidelné terapie již komplikované.

      Z hlediska rodičů znamená započetí terapie ve 3. anebo 9. měsíci velmi podstatný rozdíl. Také pro fyzioterapeuty je situace pozdního začátku terapie velmi svízelná, neboť ví, že podmínky pro normalizaci motorických funkcí dítěte již zdaleka nejsou ideální, a čas, který zbývá na intenzivní terapii, je zkrácen.


      Kaucký Filip – Poloha na břiše


      Kaucký Filip – Trakční test


      Kaucký Filip – Poloha na zádech


      Kaucký Filip – Landau


      Kaucký Filip – Axilární vis


      Kaucký Filip – Vojtova boční metoda


      Kaucký Filip – Colis horizontál


      Kaucký Filip – Colis vertikál

      Souhrn všech těchto faktorů je stresující a může do budoucna vést, a bohužel někdy také vede, ke špatným výsledkům a postižení dítěte. Okno „terapeutické příležitosti“ se objeví hned na začátku prvního měsíce života dítěte a jeho postupné zavírání se děje právě s dokončováním vývoje základních programů motoriky, tedy v době dvanáctého až patnáctého měsíce života dítěte. V této době je vysoce aktivní proces synaptogeneze, který v rámci neuroplasticity mozkové tkáně umožňuje snadné „opravy“ mozkového „hardwaru“ a zvláště pak „instalování“ a normální funkčnost základních programů hybnosti. Velmi dobře tento stav popsal P. Borys (2010)4 „Many of the children that suffer neuro-motor problems could have been cured in their infancy!“


      Lansfeldová Tereza – Poloha na břiše


      Lansfeldová Tereza – Trakční test


      Poloha na zádech


      Lansfeldová Tereza – Landau


      Lansfeldová Tereza – Axilární vis


      Lansfeldová Tereza – Vojtova boční metoda


      Lansfeldová Tereza – Colis horizontál


      Lansfeldová Tereza – Colis vertikál

      Zkušenosti posledních dvaceti let ukazují (Kolář, 2009)5, že zanedbání včasné diagnostiky vede nejen k problémům v oblasti poruch hrubé motoriky, jako je DMO, ale daleko častěji se nezjištění a neřešení varovných příznaků prvního roku projevuje v řadě subtilnějších neuro-psychologických poruch.

      Porozumění včasné diagnostice dle Vojty je velmi úzce spjaté s porozuměním vývojové kineziologii dítěte. Teprve souhrou těchto znalostí je možné provést kvalifikované vyhodnocení získaných diagnostických dat. Vlastní provádění včasné diagnostiky vyžaduje získání manuální zručnosti a fyzických dovedností, které umožní dostatečně rychle a bezpečně provádět manévry polohových testů. Teprve opakovaný praktický trénink zajistí jak manuální dovednosti v zacházení s dítětem, tak také schopnost rychlého „čtení“ reflexních odpovědí. Jako významná pomůcka pro trénink i pro dlouhodobé sledování vývoje dětí v terénní praxi se ukázalo zaznamenávání vyšetření na webové kameře. Tak je umožněno následné vyhodnocování jak spontánní hybnosti dítěte, tak také reakcí polohových testů ve větším klidu a s možností porovnání reakcí a stavu spontánní hybnosti z předchozích vyšetření. Za neméně významné lze považovat tyto záznamy i z hlediska forenzního.

      Diagnostika poruch pohybového aparátu u dětí již chodících a dospělých


      Masná Adéla – Poloha na břiše


      Masná Adéla – Trakční test


      Masná Adéla – Poloha na zádech


      Masná Adéla – Landau


      Masná Adéla – Axilární vis


      Masná Adéla – Vojtova boční metoda


      Masná Adéla – Colis horizontál


      Masná Adéla – Colis vertikál

      Statické posouzení stoje

      • os stojícího těla

      • konfigurace pánevního pletence a DK

      • osového orgánu

      • konfigurace pletenců HK

      • postavení hlavy a dolní čelisti

      • posouzení pacienta v lehu na zádech

      • osy DK

      • osy HK

      • konfigurace hrudního koše

      • břišní stěna


      Mašata Antonín – Trakční test


      Mašata Antonín – Poloha na zádech


      Mašata Antonín – Landau


      Mašata Antonín – Axilární vis


      Mašata Antonín – Vojtova boční metoda


      Mašata Antonín – Colis horizontál


      Mašata Antonín – Colis vertikál

      Dynamické posouzení základních hybných stereotypů

      • posouzení dechového stereotypu

      • posouzení pohybových stereotypů orofaciální oblasti

      • posouzení kročného stereotypu

      • posouzení úchopového stereotypu


        Průša Šimon – Poloha na břiše


        Průša Šimon – Poloha na zádech


        Průša Šimon – Landau


        Průša Šimon – Axilární vis


        Průša Šimon – Vojtova boční metoda


        Průša Šimon – Colis horizontál


        Průša Šimon – Colis vertikál

      1 EINSPIELER, Christa. Prechtl’s Method. Arend F Bos, Fabrizo Ferrari & Giovanni Cioni. 2004.

      ISBN 1 898683 40 9

      2 Reg. č. o/101/218, Dětská mozková obrna Autor: Doc. MUDr. Vladimír Komárek, Spoluautor: MUDr. Jan Hadač, Nařízení DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE – Reg. č. o/101/218,

      http://www.cls.cz/dokumenty2/os/t218.rtf

      3 VLACH, V., ČIPEROVÁ, V. Screeningové vyšetření psychomotorického vývoje kojence. Čs Pediat, 1972, 27, s. 351-354.

      4 BORYS, Przemyslaw. MODEL OF THE NEWBORN’S PHYSICAL DEVELOPMENT. Acta Physica Polonica B. May2010, Vol. 41 Issue 5, p 1105-1110. 6 p.

      5 KOLÁŘ, Pavel. Rehabilitace v klinické praxi. Praha: Galén, c2009. ISBN 978-80-7262-657-1.